Trabajo terapéutico con la estructura obsesiva (Fiorini)

El trabajo psicoterapéutico con pacientes de personalidad obsesiva presenta  dificultades. Las disociaciones idea-afectos, mente-cuerpo y representación-impulso constituyen algunos de los problemas fundamentales al trabajar con esta estructura, a la vez que las contradicciones entre conductas retentivas, de control y conductas expresivas que son también objeto de necesaria atención.

Para Fiorini hay ciertos movimientos básicos en el abordaje y proceso terapéutico de estas estructuras, a los cuales denomina “jalones y líneas directrices”, de los cuales destaca 7, que pasaremos a describir.

1.Revertir la perspectiva del ego obsesivo.

El paciente obsesivo de un modo consciente en muchos casos e inconsciente en otros, deposita en el tratamiento expectativas de “perfeccionamiento” de sí mismo, ya que percibe su problema como una falta de perfección, no como la aspiración a esa perfección. Por lo tanto, el yo ideal narcisista el cual es propio de la estructura obsesiva, espera encontrar las claves para el logro de esa perfección y el tratamiento es llamado a ofrecer esas claves. Es por ello que el tratamiento terapéutico tendrá que orientarse en la dirección de demostrar progresivamente que dicho ideal es el enemigo del sujeto.

Se observa en el neurótico obsesivo un pensamiento rumiativo donde se pregunta: dónde esta su falla, por que hizo “esto, lo otro y lo de mas allá” a consecuencia de esto se agota, se deprime, se desilusiona, no sabe a donde dirigir su rabia impotente, muchas veces esa rabia se dirige hacia el mismo, tomando la forma de una exigencia implacable. La tarea terapéutica se orienta hacia una perspectiva de insight, la cual consiste en comprender que mas allá de cada fracaso anecdótico, lo terrible está en el ideal ya que se caracteriza por una perfección sobrehumana.

“Un modo de apertura en ese círculo cerrado de exigencia-decepción-nueva exigencia”, es la invitación a trabajar con casos hipotéticos en donde se le pregunte al paciente: “¿qué haría si…?” “¿Como reaccionaria si…?”, etc.

 

2.-Crear nociones y experiencias de sujeto y de subjetividad.

En la estructura obsesiva se observa como el yo ideal tiraniza al sujeto, estableciendo un implacable sistema de demandas, por lo tanto se busca poner en evidencia que en toda esa modalidad de comportamientos no hay un sujeto, alguien que puede elegir entre conductas alternativas, que pueda ser centro de autoevaluaciones para tal elección, que pueda considerarse con necesidades a colocar en relación con necesidades de los otros. “La búsqueda incesante de un objeto deseante para el sujeto deseado, ha encubierto a un sujeto también deseante”.

Fiorini destaca que no se trata de un supuesto conductista, “que creería encontrar la posibilidad de respuestas relativamente fáciles a preguntas que se hicieron imposibles para la estructuración obsesiva, de un ego basado en la omnipotencia y en la ocupación estricta del lugar de objeto del deseo del otro”, se trata de la creación de interrogantes sobre el lugar del sujeto, las cuales no están destinadas a encontrar respuestas inmediatas, esto es la creación de una dirección en el camino del insight,en el camino del “working trough” y de la elaboración. Es también una manera de enfrentar al ego obsesivo poniendo en evidencia sus limitaciones, no sólo con la experiencia de la misma, si no a la vez con la presencia de una tarea. El responder la interrogante sobre la ubicación como sujeto y la vivencia de experiencias en las que el sujeto vaya gradualmente emergiendo, son direcciones abiertas desde los comienzos del proceso y destinadas a persistir a lo largo de todo su desarrollo.

 

 

La creación de  experiencias de soledad, es una de las experiencias a constituir como tareas; esta se trata de constituir espacios, tiempos, en donde el paciente quede temporalmente libre de sus propias presiones, en cuanto a su modalidad de interacción con otros significativos, (modalidad en donde el otro es dueño de su imagen, el amo al que debe conformar amoldándose a sus deseos). Al momento de colocarse en situación de alivio de aquellas presiones inmediatas, el paciente obsesivo podrá encontrarse mas de lleno con sus dificultades internas, con su vacío de vacío de funciones de sujeto, con su desconocimiento de sí mismo, con su dificultad para ocupar ese tiempo y ese espacio, dichas dificultades no podrían ya atribuirse a los otros.

 

3.- Movilizar conductas expresivas y deseantes.

En esta dirección se trata de enfrentar al paciente con varias tareas como: reconocer emociones propias y ajenas, nombrar una gama creciente de afectos a identificar y expresar esos afectos que van siendo reconocidos. Se establece que no se trata solamente de mostrar al paciente estas dificultades si no se trata de proponer el desarrollo de esas capacidades expresivas como conductas necesarias para su proceso de crecimiento con maduración emocional. La indagación y propuestas de ensayo a nivel de las conductas, son complementarias de ese nivel interpretativo en el cual se aborda el plano de las estructuras inconscientes (“en la cual las dificultades expresivas se comprenden enlazadas con la represión erótica y de impulsos agresivos, con la modalidad retentiva anal de los afectos, así como con las disociaciones ideas-impulsos”). Cuando el paciente toma conciencia de la posibilidad y su necesidad de expresar estados emocionales que ha aprendido a reconocer, entonces las dificultades para llevar a cabo esa expresividad se transforman en un factor revelador.

4.- Dar lugar a la emergencia del terapeuta en el lugar del tercero.

Hay un largo periodo en el que el paciente no puede dejar de ubicar al terapeuta en el lugar de otro que le exige tal o cual conducta, un otro demandante, este lugar es para el paciente el de un segundo personaje, el otro de una diada especular, por lo tanto es en función de ese otro que guía su conducta en sesión, ( “¿de que querrá que yo lo hable?”, “lo estaré cansando volviendo otra vez al conflicto con mi jefe?”, “tratare de llevar nuevos asuntos a sesión, mis propias conclusiones, recuerdos interesantes”). Aquí se está tomando en cuenta una parte considerable de las conductas transferenciales del paciente obsesivo. Durante ese largo periodo inicial, la aclaración del terapeuta acerca de su neutralidad, así como la interpretación de las proyecciones que el paciente hace en el de una figura supersónica, no logran alterar mayormente esos automatismos transferenciales. Sin embargo a cierto plazo hay un trabajo en donde el terapeuta deberá producir movilizaciones de esa estructura diádica repetitiva, es el trabajo de colocarse en una posición no deseante.

Se habla de no deseante en sesión, en cuanto la posibilidad de aceptar un paciente que no asocia, racionaliza, rechaza interpretaciones muy cercanas a lo observable. También no deseante en relación al afuera, ya que el paciente espera cambios, se impacienta ante las dificultades para dichos cambios y espera del terapeuta la misma impaciencia. Entonces se trata en primer lugar de que el terapeuta pueda asumir que la sesión no “debe” producir nada, excepto la evidencia de las dificultades para una producción; si el terapeuta puede sostener esta posición de no deseante, entonces su rol va emergiendo como el efectivo lugar del tercero, el que sale del mundo diádico narcisista, aceptando así que el paciente es sencillamente un ser humano.

La posición de no deseante va a introducir en el psiquismo del paciente una organización vincular novedosa, no regida por las presiones de una demanda en espejo.

5.- Desarrollar relaciones de integración entre diferentes niveles y tipos de pensamiento y lenguaje.

El obsesivo nos presenta un mundo objetivo, estados de cosas antes que significaciones, es por ello que se nos puede presentar como riesgoso emplear nociones conceptuales a las que nuestra formación intelectual nos hace proclives.

Por lo tanto la tarea está en introducir un lenguaje capaz de acercar al paciente al mundo propio del proceso primario de pensamiento, un mundo de condensaciones, de desplazamientos de sentido, de la metáfora, de la imagen, de la escenificación.

La dramatización imaginaria, el juego de roles en sesión, el ensueño dirigido, son algunos de los recursos técnicos que pueden enriquecer de un modo decisivo los lenguajes que la estructura obsesiva debe descubrir y desarrollar.

6.- Desarrollar las condiciones para una reconstrucción de la historia personal.

En un momento avanzado del proceso terapéutico, el paciente puede revisar su lugar en su historia, deseos, rivalidades, posiciones en el triangulo edípico, sus fantasías de triunfo, los alcances y límites de sus triunfos, su lucimiento, pero a la vez la sumisión a las condiciones de ese lucimiento, sus agresiones y sus fantasías de agresión, el juego de identificaciones familiares en el que fue quedando sujetado; todos estos niveles de elaboración conducen a revisar todo aquello que venía establecido como una historia “oficial” para el ego obsesivo, reconstruyendo así esta historia: cada figura de esa historia revela entonces otras facetas, los lugares cambian, los vínculos deben encontrar nuevas definiciones. No se habla de una “historia”  de forma literal, si no de una posición en la que el paciente pasa a ocupar un lugar como nuevo observador crítico de ese acontecer grupal.

7.- Apertura a experiencias profundas de castración, asumiendo su carácter liberador.

Para Fiorini un avance en el proceso de las estructuras obsesivas encuentra “jalones” fundamentales en experiencias de pérdida, de abandonos de la imagen de sí, que pasan a ser deseados. Perdidas y descontroles de esa imagen que pasan a ser pasajes necesarios en un camino de liberación del sujeto.

Lo que está en juego es aquel movimiento por el cual el paciente se desprende activamente de aquellos rasgos que lo sometían haciéndolo pasivo. Por ejemplo: en un paciente es abandonar la posición de servicial para todo su entorno, animarse a mostrar irritación, reproches, no correr a dar explicaciones, no aplacar, tolerar contraer deudas, perder la compostura, etc.

Esta etapa es la de abrir el camino a desarrollos creativos, que son aquellos capaces de desestructurar lo dado, lo que existía como rasgos estereotipados de conducta, y permitir la emergencia de lo desconocido, lo espontáneo, lo inédito. Es allí donde va apareciendo un nuevo sujeto, que es sorprendente no solo para el paciente si no para el terapeuta, alguien solo presentido y nunca presente hasta entonces. Descubrimiento de condiciones nuevas para la configuración de un sí mismo aborto, mas auténtico, y libre de un rígido compromiso con imágenes de valoración ideal.

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